第一章　牙体牙髓专科技能培训

第一节　龋病系统防控技术

一、概述

疾病预防的概念不仅是防止疾病的发生，也包括对已发生疾病通过适当的治疗，防止疾病的发展，防止进一步损害，所以预防可以贯穿于疾病发生前后及转归的全过程，即三级预防。根据疾病各阶段的特点，龋病的预防也可以分为三级预防策略。一级预防主要是进行口腔健康教育及控制和消除致龋因素；二级预防是对龋病的早发现、早处理；三级预防包括防止龋病的并发症并恢复损伤口腔的正常功能。可以说，从第一颗乳牙尚未萌出到全口牙齿缺失，都有龋病预防的相应策略，龋病的预防贯穿整个人生。所以，每个口腔临床医生，都应该全面了解龋病的防控知识，并将其贯穿于整个临床工作实践。对于没有龋病或龋病比较轻的患者，在对症处理的同时，行常规的口腔健康宣教即可。而龋病系统防控技术，主要是针对龋病严重的患者。这类患者一般具有龋的众多高危因素，需要针对这些因素采取不同的措施，来降低患者的龋易感性。

二、操作规范流程

（一）适应证

1.严重龋病

如猖獗龋等。

2.存在很强的致龋因素

如颌面部的放疗，这类患者有很高的龋易感性，很可能导致严重龋病。

（二）禁忌证

严重的系统性疾病，不能自主行动，并可能有生命危险。

（三）操作前准备

1.患者准备

（1）全身状况的评估：

详细了解患者的病史，评估患者的全身健康情况，判断患者是否可以耐受口腔疾病的预防和治疗措施。若患者不能承受，则应进行相应全身疾病的治疗，在状态稳定后，再进行预防和治疗。另外，需要特别注意可能引起口干的疾病，如舍格伦综合征、需要放疗的颌面部肿瘤、涎腺疾病等。

（2）口腔卫生习惯的评估：

包括刷牙的时间、频率、方法，牙膏的选择，是否使用牙线、牙间刷、牙间清洁器及漱口水等。

（3）饮食习惯的评估：

主要针对碳水化合物的摄入，尤其是各种富含单糖（葡萄糖、果糖）和双糖（蔗糖、麦芽糖、乳糖）的甜食和饮料。所有的单糖和双糖都可以迅速被菌斑酵解，使菌斑pH 下降，因而都是很强的致龋因素。记录所摄入饮食的种类、数量及频率。需要注意，应避免只询问笼统的“甜食”，不同人对甜食的概念不同。在患者否认喜吃甜食后，应细致询问是否喜欢含糖饮料（包括咖啡）、非木糖醇口香糖、含糖高的菜肴（如锅包肉、拔丝地瓜）等。

（4）氟的局部暴露：

包括居住地是否为高氟区、是否使用含氟牙膏或漱口水、是否食用含氟牛奶或其他含氟的食物等。

（5）既往龋经历：

在人群水平，既往龋经历和未来的龋齿增长之间有很强的相关性，已经患龋的个体很有可能再次患龋。但是既往龋经历不属于易感因素，但是可以作为龋易感性非常重要的参考指标。

（6）口腔卫生状况的评估：

菌斑的形成是龋病发生的先决条件，而口腔卫生状况的评估是对菌斑控制评估的最直接、最简便的方法。

（7）牙齿的矿化程度、解剖形态评估：

矿化程度好、窝沟浅的牙齿相对不容易患龋，反之则相对容易患龋。另外，氟斑牙相对不容易患龋，牙内陷等特殊解剖形态会增加龋易感性。

（8）唾液评估：

包括唾液流率、缓冲能力、免疫和抗菌因素等。临床上，除唾液流率方便测定以外，其他因素很难测定，而且对龋病的防控策略不会有太大影响。

（9）龋病及其他口腔疾病的检查：

积极治疗口腔现有的龋病及其并发症，并且处理其他口腔问题，这是龋病二级和三级预防的重要内容。不但可以缓解患者症状，恢复患者口腔损失的功能，而且可以改变口腔微环境，降低龋易感性。

（10）患者依从性的评估：

龋病严重的患者一般都有多个龋高危因素，而且治疗方案也比较复杂。这意味着，不但需要花费大量的时间和金钱，而且基本上终身都要控制龋高危因素。若这类患者的依从性不好，龋病的系统防控无从谈起。

2.物品（器械）准备

（1）口腔健康宣教相关器具，包括口腔模型、牙刷、牙线、菌斑染色剂等。

（2）龋易感性调查表。

（3）口腔检查盘。

（4）牙髓活力测试相应器具，包括冰棒、酒精灯、牙胶棒、电活力测试仪。

（5）口腔放射检查的相应设备。

3.操作者准备

（1）核对患者信息：包括患者姓名、性别、年龄等。

（2）询问病史并进行口腔检查。评估患者是否有严重的龋病，是否有很高的龋易感性，是否需要进行龋病系统防控。

（3）明确患者有无禁忌证。

（4）设计龋病的系统防控计划和治疗计划。

（5）评估患者的依从性。

（6）明确患者已签署知情同意书。

（7）填写龋易感性评估表。

（8）准备口腔健康宣教的器具。

（9）准备治疗龋病和其他口腔疾病的器械。

（四）操作步骤

1.依据龋易感性评估表制定个性化的口腔健康宣教内容。

（1）控制牙菌斑：

菌斑的形成是龋病发生的先决条件，大多数龋病严重的患者都没有做到有效控制菌斑。控制牙菌斑是患者能自行掌握的最直接、最有效的预防龋病的措施。

1）让患者了解菌斑：

充分地向患者讲解菌斑的对牙齿的危害，并让患者了解自己的菌斑控制情况。临床上，推荐使用菌斑染色剂对牙面进行染色，通过镜子来向患者讲解其菌斑控制情况，并针对性地教育患者如何清除这些菌斑。然后督促患者对着镜子用所学的方法清除染色的菌斑。

2）教育患者控制菌斑的具体方法：

控制菌斑的方法包括机械方法和化学方法。机械方法包括正确使用牙刷、牙膏、牙线、牙间刷、牙间清洁器等；化学方法包括含有各种抑菌成分的牙膏和漱口水等。

①正确的刷牙方法：刷牙是最主要的清除菌斑的方法，应让患者充分了解刷牙的目的，并对自身的牙齿情况有所了解。首先选择合适的牙刷，一般要求刷头小、刷毛韧而不硬、刷毛尖端圆钝、手柄便于握持。推荐使用改良Bass 刷牙法，一天至少刷两次。对于正畸治疗中的患者，应推荐其使用特制的牙刷。

②合适的牙膏：牙膏中的主要成分是摩擦剂和表面活性剂。刷牙时，表面活性剂有利于溶解菌斑中的有机成分，然后在刷毛和摩擦剂的共同作用下，通过机械作用去除大部分附着在牙面上的菌斑。另外，应推荐患者使用含氟牙膏。

③使用牙线、牙间刷、牙间清洁器等：即使十分认真地刷牙，也难以清除两牙邻面的牙菌斑。所以，建议患者养成使用牙线的习惯。对于龈乳头明显萎缩的患者，可以推荐使用牙间刷和牙间清洁器。邻面的清洁建议在刷牙后进行，需要有耐心，逐个清洁牙间隙的食物和菌斑，使所有后牙的邻面都可以达到清洁的效果。对于存在很多邻面龋洞，尤其是根面龋的患者，牙间隙的清洁尤其重要。

④使用漱口水：漱口水中含有杀菌和抑菌的药物、抗菌斑附着剂、氟化物等，可以帮助控制菌斑，并且有中和菌斑酸性产物的作用。建议饭后使用漱口水，口含10ml，用力漱口30秒，再吐出。

⑤定期洁牙：建议患者定期到正规的口腔医疗机构清洁牙齿。即使是受过专门训练的医护人员也很难清除所有牙面的菌斑，此时就需要进行洁牙。对于已形成的牙石，更需要医护人员来清除。

（2）饮食干预：

糖是菌斑代谢产酸的底物，限制糖的摄入或改变糖的摄入方式，可以起到减少龋病的效果。

1）让患者了解致龋食物：

致龋食物是指可以迅速将菌斑pH 降低到临界值5.5 以下并能维持较长时间的食物。研究表明，致龋食物主要是含糖的食物，尤其是含有大量单糖和双糖（尤其是蔗糖）且黏性大不易清除的食物。

2）合理进食含糖食物：

饮食中的糖在致龋时有双重作用，一是有助于形成牙菌斑，二是为致龋细菌产酸提供底物。细菌产酸的总量，除与细菌总量有关以外，还与底物的多少及酸在牙面存留的时间有关。如果频繁进食糖，菌斑中的pH 难以恢复，脱矿时间远远多于再矿化时间，龋病就容易产成。所以一方面要减少糖的摄入总量，更要强调减少进食糖的频率。另外，在入睡后口腔活动及唾液分泌明显减少，菌斑更容易形成，故应特别强调不在睡前进食，尤其是甜食。

3）鼓励进食含纤维素/膳食纤维的食物：

含纤维的食物，如蔬菜，不但没有致龋性，还有利于清除牙面的菌斑和存留的糖。

4）关于糖代用品：

糖代用品具有甜味，但产能很低，且不会被细菌利用产酸。各类糖代用品，如木糖醇，本身并没有防龋的功能。但是，在食用木糖醇口香糖时，会促进唾液的分泌，加快菌斑内酸性产物的清除，并且有一定的清洁牙面的作用。研究表明，餐后食用木糖醇口香糖，可以有效地缩短牙面pH 处于5.5 以下的时间，加快牙面pH 恢复正常的速度。此外，从心理的角度讲，长期喜吃甜食的患者，对甜食带来的欣悦感有一定的依赖。糖代用品可以一定程度上缓解这种依赖，并且不会导致龋病。

（3）强调氟化物的使用：

经科学研究和临床实践证明，氟化物是最有效的预防龋齿的药物。其防龋作用主要是通过局部加强牙齿结构、抑制脱矿过程和增强再矿化来实现。利用氟化物有3 种途径，一是通过社区、学校、幼儿园，进行氟化饮水或有组织的漱口项目；二是通过个人使用含氟的口腔保健用品，如含氟牙膏、含氟漱口水等；三是由口腔专业人员在医疗机构使用的高浓度含氟材料，如氟涂漆、氟溶液、氟凝胶、含氟粘接和修复材料等。

2.积极治疗现有的龋病、处理龋病相关的并发症

（1）优先处理主诉问题：

有严重龋病的患者早就知道自己有很多龋齿，但是因各种原因没有治疗或治疗效果不佳。患者就诊时，一般会有确切的主诉，如急性牙痛或因龋洞和缺失牙过多导致进食困难等。龋病系统防控是一个非常复杂的过程，患者对医生的信任是患者能否坚持治疗的关键因素。优先处理主诉问题，缓解患者当前的痛苦，尽量快速地恢复基本的口腔功能，可以有效地增加患者的信任，建立良好的医患关系，为后期更加复杂和昂贵的治疗打下基础。

（2）从重到轻处理其他龋病或并发症：

一方面，龋病严重的牙齿可能会急性发作引起剧烈牙痛。另一方面，需要拔除的患牙或较大范围的根尖周炎在治疗后需要较长的时间恢复，在等待恢复的时间中治疗其他牙齿，可以缩短患者等待口腔修复的时间，并保持治疗的连续性。口腔的一些治疗会增加患龋的可能性，如正畸治疗，若患者出现非常严重的龋病，应停止或暂不行相应的治疗。

（3）无龋病牙齿或已脱矿但未形成龋洞牙齿的处理：

对于窝沟深，但无龋坏的牙齿，尤其是乳牙和年轻恒牙，可以考虑窝沟封闭。对于已脱矿但是没有形成龋洞的牙齿，鉴于患者很高的龋易感性，应磨除脱矿的牙体组织，行充填治疗（可以使用含氟的充填材料）。但是，这些脱矿的牙体组织可以作为患者菌斑控制及饮食控制情况的一个重要评估工具。若患者控制得当，这些脱矿的部位可再矿化，若控制不当，则会形成龋洞。笔者发现，自我控制较差的患者在两三次复查中都出现新的龋洞后，会显著地增强其对菌斑和饮食的控制。

龋病自我防控对于龋病严重的患者来说要贯穿一生。在结束相关的口腔治疗后，如何让患者一直保持有效的菌斑和饮食控制，是一个非常大的难题。所以，建议对于脱矿但是没有形成龋洞的牙齿硬组织可以暂不充填，不但可以作为患者自我防控的一个评估工具，而且可以强化患者自我防控习惯的养成。

3.定期复查

定期复查间隔时间，第一年一般为1～3 个月一次，若患者自我控制良好，则延长到6～12 个月一次。复查时不但要详细询问患者的菌斑控制和饮食控制情况，还要检查患者口腔内的菌斑情况和是否有新发的龋病或其他口腔问题。若菌斑控制不佳，需再次进行菌斑染色，指导维护口腔卫生。若饮食控制不佳，需再次口头强调相应的内容。若有新发的龋病，则应立即进行相应的治疗，每个新发的龋病都是向患者强化自我防控观念的契机。另外，每次复查都要进行全口涂氟。

（五）并发症及处理

1.氟骨症 目前使用的各类含氟材料的氟含量都远低于中毒剂量，极少因使用此类产品出现氟中毒现象。若出现氟骨症现象，因没有特效药，只能一方面对症治疗，消炎止痛，另一方面给予支持治疗。另外应（立即）停止氟化物的使用，并积极寻找饮食和水源中的可能原因。

2.氟斑牙 若长期给婴幼儿使用含氟牙膏，而且经常吞咽此类牙膏，则有可能引起氟斑牙。所以，应避免给婴幼儿使用含氟牙膏。若出现氟斑牙，则按氟斑牙的处理原则来处理。

3.在龋病或其并发症处理中出现的问题。

（六）注意事项

1.在对患者进行龋易感性评估之前，需认真学习龋病的病因学及口腔预防医学中关于龋病预防的相关课程。

2.有严重龋病的患者一般比较焦虑，不要指责患者未能爱护牙齿，应该语气和善，站在患者的角度认真地设计口腔整体的预防和治疗计划。

3.口腔检查时，动作要轻柔，可能引起疼痛时，应提前告知患者。

4.菌斑染色时，应尽量对所有可及的牙面染色，不遗漏。

5.口腔健康宣教时，不仅要全面，更要针对患者的实际情况有所侧重。

6.治疗龋病或其他口腔问题时，不能因某些患者条件特殊而降低治疗标准。

7.建立龋病系统防控档案，主动地定期预约患者复查。

（七）相关知识

成人和儿童的龋病系统防控大体一致，但稍有不同。成人的牙齿全部萌出（部分刚成年的患者有智齿未萌出），所以防控主要针对现有的牙齿。而儿童的牙齿，可能是乳牙列、混合牙列或恒牙列，预防方式稍有不同，并且需要考虑生长发育的问题。本节主要针对成人。

三、龋病风险评估表

龋病风险评估表见表1-1-1、图1-1-1。

四、常见训练方法及培训要点

对于龋病系统防控的培训更重要的是对相关理念的培训。医护人员需要认真学习龋病的病因学及口腔预防医学中关于龋病预防的相关课程，熟悉龋病的危险因素。在对患者进行检查和处置时，一定要注意爱伤观念，培养良好的医患关系。对口腔情况十分复杂的病例，一定要认真负责地设计完善的方案。

常规培训包括学习者相互之间的病史采集、评估龋病易感性、口腔菌斑染色、口腔检查等。

对于龋病及相关并发症的治疗培训，详见后续章节。

五、相关知识测试题（5道选择题）

（胡哲　谢晓莉）